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糖尿病足治疗的几个问题

发布时间:2007-05-05 00:00:00本文来源:

  糖尿病足是指以糖尿病神经病变为主,夹杂不同程度血管闭塞所引起的足部感觉异常,溃疡形成,感染,坏死等各种症候群的总称。单纯神经病变是狭义的糖尿病足,加上缺血病变则为广义糖尿病足。糖尿病足的致残率极高,II型糖尿病人群截肢率高达5%。65岁糖尿病足病人,年截肢率高达1%,血糖控制不佳,视力不好,足保养不到位患者截肢率则更高。我国有糖尿病病人高达4000万,另有2000万血糖升高没有接受任何治疗。因此正确认识,合理处理糖尿病足是防范本病发生,避免截肢、降低费用的重要途径。
  神经病变足的特征:因糖尿病引起自主神经病变,导致足部皮下动静脉异常吻合持续开放,分流量增大,引起末稍组织内血流储备能力下降,当有外伤情况下,极易发生溃疡、坏死。因糖尿病抵抗力下降,极多演变为败血症。败血症本身又加重糖尿病病情恶化。特征性神经病变所致溃疡灶好发生于易受压部位,圆形,周围有厚硬的角化组织,溃疡口小、底深。因感觉神经病变及视力下降,多数病人是在出现严重感染,甚至畏冷发热,足肿时才来就诊。
  缺血病变足的特征:主要特点是局部发冷、麻木(I度);行走腿部酸、胀、麻木(II度);静息痛(III度);溃疡、坏死(IV度)。缺血性溃疡往往发生于肢端,周边无角化层。足背胫后动脉搏动消失或减弱;因糖尿病血管壁钙化,动脉搏动正常并不提示无足部缺血。ABI可以正常,但肢端血流描记波型往往低平或成一直线。出现上述典型症状仅是少数,多数病人是既有神经病变,又有缺血性表现,即混合型。
  及时治疗:严格控制血糖,目标是空腹血糖80-120mg/dl,餐后血糖200mg/dl。局部处理:制动,清洗,充分减压,清除坏死组织,保暖,使用减压鞋,避免受压。改善局部血供。药物方面:联合应用抗血小板、抗凝及血管扩张剂,注意避免可能加重糖尿病的视网膜病变所致眼底出血及青光眼等病情,PGE,R5-HT2阻滞剂对本病有效。
  重建血流:当踝关节平面动脉压低于80mmHg,应考虑重建血流,传统的方法是旁路转流术,由于该处血管腔很细,手术难度大,远期通畅率低,加上病人往往有其它并存病,无法承受手术麻醉打击,因此,该术式难于推广。随着介入技术、材料及设备的不断改进,微创治疗的效果逐步得到肯定。自去年下半年,我院血管外科针对膝下流出道差,按传统的标准应膝下截肢的糖尿病足患者施行介入手术。血供很快恢复,同时配合局部减压,病人症状多数能得到控制,2-3个月后溃疡愈合。
  控制感染:糖尿病足的溃疡、坏死病灶几乎都伴有感染,愈合所需时间长。神经病变足的感染容易累及深部,因此先减压,清除坏死组织,负压引流排脓,对肌间隐匿性病灶不能遗漏。引流不畅或治愈无望的,在明确病原菌及药敏情况后,选择使用抗菌素及短效胰岛素控制血糖,随病情波动,及时调节胰岛素用量。不管哪一类型的糖尿病足治疗原则都一样,但神经病变足局部处理合理,一般只截趾就足够,而缺血病变,没有血流复通,多需高位截肢。
  糖尿病足一旦发生,即使在正规的治疗中心,虽然治愈时间比较长,但治疗期间症状改善明显,因此,积极预防和台疗是最明智的。积极预防:严格控制血糖,保持足部清洁,避免负重、压迫,外伤,烫伤(如红外线照、热敷)和冻伤,避免“香港足”及修甲损伤,注意对鸡眼、老茧的治疗。鞋袜不能过紧,本病患者生活自理能力差,家属应勤于关照。
  总之,糖尿病病足的治疗首先应明确是神经性、缺血性或混合性。缺血因素存在,非血流复通的其它疗效很差,截肢可能性很大,控制感染及管理好血糖也十分重要。糖尿病足不是绝症,“速胜论”、“绝望论”都是不对的。