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关于高血压脑卒中急性期的血压调控机制与血压管理的思考

发布时间:2007-11-05 00:00:00本文来源:

  按:我院神经内科教授吴钢于6月29-7月1日以授课专家身份应邀参加“2007年天坛国际脑血管病会议。”在会上作了“关于高血压脑卒中急性期的血压调控机制与血压管理的思考”的学术报告。吴钢教授从长期的神经病学脑血管病的临床实践的感受出发,对高血压脑卒中急性期的血压调控与血压管理问题进行理论探讨,提出了高血压脑出血血压调控机制假说和脑水肿的机理设想,阐述了高血压卒中急性期的血压调控机制与血压管理的思路。旨在构建神经内科对高血压卒中急性期血压管理的理念和方法,受到与会者的高度评价。在“中国卒中网”上的点击率名列前茅。为此本刊特以发表,以供业内关注者共同研讨提高。
  前言:高血压是卒中的主要原因及独立危险因素,有效控制高血压可使卒中发生率减少一半〔1〕。而卒中急性期的血压管理是否恰当,是决定卒中治疗成败的重要因素。本文结合长期的临床实践和理论思考,就高血压卒中急性期血压调控机制和血压管理的探讨进行阐述。特别是对高血压脑出血的血压升高机制和处理作重点讨论,以高血压为基础病的脑梗死的血压升高机制与处理也有相类似之处,在此也进行相关探讨。目前高血压脑出血患者急性期血压管理的几点尴尬:尴尬之一:停留于一般性认识:“脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节”。——意味着降压要慎重。但,这种“反射性自我调节”可能是一种非对称性调节,其实质可能是一种调节的失控或过度调节。尴尬之二:中国脑血管病防治指南(2005年)认为:“血压≥200/110mmHg 时,在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗,使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg 左右;收缩压在170~200mmHg 或舒张压100~110mmHg,暂时尚可不必使用降压药,先脱水降颅压,并严密观察血压情况,必要时再用降压药。临床医师可能机械地理解“先脱水降颅压”;此外,指南并未明确指出使用哪一类降压药物较为合适。尴尬之三:对脑出血(或脑梗死)急性期的血压升高机制并不清楚,颅内压、血压和灌注压之间的影响程度与血压升高的确切关系并不明晰。把血压升高的应激反应机制都理解为颅内压、血压和灌注压之间的关系。尴尬之四:脑出血后血肿周围的水肿机制虽有许多研究报道, 但确切的机制并不清楚。尴尬之五:延用了心血管内科对高血压病管理的用药选择。——心内科认为神经内科血压管理不作为。
  本文就高血压脑卒中急性期的血压调控机制和管理思路进行探讨,探究脑血管病与心血管病结构差异与血压管理的异同点,旨在构建神经内科对高血压卒中急性期血压管理的理念和方法。
  一、从比较血管生物结构力学看脑血管与心血管的异同点与思考:动脉壁由内、中、外三层构成:动脉内层(内层),即动脉内膜,主要由内皮细胞和基质膜构成。动脉中层(中层)分为若干个同心的、具有弹性的薄层,每层均有弹性蛋白、胶原和平滑肌纤维交织构成。动脉外层(外层)主要成分为胶原纤维和结缔组织。动脉管壁结构与生物力学特性。较大动脉的生物结构力学特征:大动脉层数随壁厚而增加,每层厚度与管径之比基本不变,——大动脉保持它相对刚性的特征。较小动脉的生物结构力学特征:较小的动脉中,弹性蛋白含量减少。在终末支动脉中,仅在管壁中层才有弹性蛋白。弹性蛋白纤维呈网状结构,其纵向有若干间隙。平滑肌呈螺旋结构,从主动脉到周缘血管平滑肌含量增多,螺旋结构的间距也越来越小。胶原纤维构成另一种网络,当应力减小时这种网状皱缩成波纹状。 脑动脉的生物结构力学特性:脑动脉的血管外膜胶原纤维和结缔组织较少,故管壁比同等大小的其他动脉要薄;脑动脉内膜为内皮和内弹性层,内弹性层具有较为集中(丰富)的弹性纤维,其内弹性层分为两层,一层接近内皮的为弹性蛋白的絮状物组成,另一层接近动脉中层的平滑肌层呈周密的细颗粒状,脑动脉的中层由平滑肌细胞构成。
  脑动脉与冠状动脉生物结构力学特性的比较,有学者研究发现,邻近心肌的冠状动脉壁要比其他部位厚,并发现冠状动脉形态学指标的年龄性改变,即冠状动脉管壁厚度随年龄的增长而增厚。脑血管生物学结构的研究相对较少。周华东等的动物实验表明,家犬入颅动脉从颅外动脉到颅内动脉弹性纤维和胶原纤维的含量下降,其中以胶原纤维成分的下降最为明显。脑血管与冠状动脉生物力学异同点:相同点是都具有三层结构,所不同的是:(1) 脑动脉的外膜较薄,冠状动脉的外膜较厚。因此,冠状动脉及其分支具备刚性管道的血流动力学特点,血管不易塌陷;而脑动脉相对为非刚性管道,血管易塌陷,尤其是随着弹性纤维和胶原纤维的含量下降,管壁平滑肌结构的螺旋结构的螺距减小,逐渐密集,使其在灌注量不足的情况下更容易塌陷。 根据脑动脉的弹性模数与顺应性与脑动脉生物力学特性,理解高血压脑出血时血压升高的利弊。在动脉内压极度增强的情况下(血压升高),动脉壁容易受到损伤,导致两种结果:1动脉壁丧失回缩能力,同时平滑肌受管内压力急增后的机械损伤和局部化学因素的影响(如乳酸堆积酸中毒)动脉壁回缩能力几乎丧失,毛细血管内压增高,血管通透性增加,加重局部脑水肿;2动脉壁损伤导致出血。——这一机制理解高血压脑出血时的血压升高导致的两种结果。
  二、对卒中后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节的思考:一般认为,脑出血或脑梗死后血压升高是机体对脑出血后的颅内压升高的一种反射性的自我调节。由于颅高压与灌注压成反比,故一般认为不宜降血压治疗,而以降颅内压为主。由此可能忽略了降血压治疗的重要性。此外,脱水降颅内压在临床应用中可能的误区:临床对脑血管病(出血或缺血)急性期的治疗,习惯用脱水降颅内压药的同时合用利尿药,并认为同样有降压效果,尤其是选用呋塞米(速尿)等利尿药。然而,靠呋塞米在利尿的同时,可能恶化了血液流变学状态,使血液黏滞性增加,对脑梗死极为不利,对脑出血血肿周围可能出现的继发性的缺血性改变也无益处。卒中后的血压升高可能的机制探讨(临床与基础研究的思考)。颅内压升高导致的血压升高是对维持有效颅内灌注压的一种生理反射。以往的研究已证明颅内压升高时,血压亦反应性升高以维持正常的脑灌注压。 颅内压升高与血压升高是否对称?可能存在非颅内压因素,灌注压是否在颅内压轻度升高时就受到影响,在卒中急性期颅内压升高的同时血压升高是否为一种非对称升高的反射性升高,即表现为颅内压与血压升高不成比例,存在非颅内压因素。非颅内压因素的血压升高有:1. 脑出血或脑梗死的部位靠近与血压调控有关的某些神经核团,这些核团直接或间接调控时“误调”血压升高。2. 高血压患者脑血管自动调节的Bayliss曲线右移的结果,对脑灌注压调节的敏感性增高以及脑血管阻力动脉平滑肌对局部压力或缺氧的敏感性增强,导致过度反应。3. 应激反应引起的血管活性物质释放导致的血压升高。4. 其他原因,如烦躁、紧张、尿潴留等。从以上的思考与推理不难看出对卒中急性期的血压升高的机制有多种因素,因此,在临床上应勤观察、多思考,既要注意一般性的规律和处理原则,又要注意到特殊的个体化差异,并防止以 “ 一般性的认识 ” 作为“普遍性的原则”去指导临床实践。
  三、高血压脑血管病急性期血压升高的调控机制与脑水肿机制的假说:假说(Hypothesis),科学思维的一种形式。是在已知事实材料和科学理论 的基础上,对某些事物的存在或事物的因果性、规律性作出的假定性解释。一切科学无不是经过假说而发展起来的。“一个新的思想(思维)的诞生有两个必要条件:一个是推理,一个是感受。感受能够提供新的思想的必要的内容和方向,推理可以使朦胧的感受变得条理清楚。” 感受必须首先来源于实践,并对实践中的感受进行理论思考,推导出可能“是”的理论依据,这一过程揭示“实践不再是理论的侍从——并不否定理论或旨在二者的分裂 。也并非要使理论‘ 实践化 ’。实际上是要将理论奠基于并发展于实践”。作者在临床实践中发现:脑出血急性期(在发病后 48 h内)使用利血平导致血压骤降;肾素-血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)在脑出血急性期也可造成血压骤降(1周左右发生);高血压脑出血脑水肿加重和时间延长,可能与血压控制不良有关。作者曾经提出的血压调控机制假说:高血压脑出血时超急性期(发病1~2 d )交感肾上腺系统首先应激,兴奋性升高,血液中的肾上腺素(NE)、去甲肾上腺素( E )活性升高 ; 使用利血平往往引起血压骤降,可能是由于此时NE-E系统应激后交感末梢递质耗竭,加上利血平作用封闭末梢递质的作用使血压下降;当交感肾上腺系统应激出现后,肾动脉血管收缩,入球小动脉缺血→肾素释放→肾素-血管紧张系统( RAS系统 )起作用引起血压升高,几天后交感 - 肾上腺素系统在末梢可能尚处于耗竭状态,此时若过多使用ACEI药物同样可引起血压骤降。究其脑水肿延长的原因有二:1. 原因之一:正如上面谈到动脉血压急性升高致使动脉壁回缩能力几乎丧失,血管通透性增加,加重局部脑水肿。2. 原因之二:可能是血压升高导致阻力血管痉挛,其结果局部脑细胞缺血引起缺血坏死脑细胞内毒性物质释放,尤其是凝血酶原激活产生凝血酶,有研究表明凝血酶是引起脑血肿的主要因素,因此作者提出高血压脑出血脑水肿的动脉失张力和微动脉痉挛可能是导致脑水肿的始动原因。这一思考的临床意义:如上述类似病例提示血压持续升高的脑出血,脑水肿的程度加重、时间延长;而积极妥善处理血压,则可能脑水肿的时间并不延长,程度也减轻,这一发现对小脑和脑干出血的治疗意义特别大,小脑和脑干出血是高血压脑出血的好发类型,死亡率和致残率极高。
  四、高血压脑血管病急性期血压管理(药物选择):目前临床上口服降压药除利尿剂外有五大类:钙通道阻滞剂 (CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体阻断剂(ARB)、β-受体阻滞剂和a-受体阻滞剂。根据这些降压药药代动力学的血浆半衰期的长短 、谷峰比值( Trough :  Peak ratio , T/P )的大小,将这些药分为长效和短效剂型。 鉴于作者根据临床实践的感受与推理所提出的高血压脑出血急性期血压升高的调控机制假说,推荐选用长效钙拮抗剂较为理想。 因此,高血压卒中急性期推荐选长效CCB,长效CCB有两大优点:不影响卒中急性期的血压应激调控系统。2. 长效CCB的半衰期长达24 h 左右,口服药6个半衰期进入稳态,则6~7 d 可进入稳定降压期,使血压逐渐下降。 应注意长效CCB又分为化学长效剂和物理长效剂,前者如氨氯地平,后者如硝苯地平控释片或缓释片。化学长效剂CCB可以碾粉,便于不能进食的患者鼻饲,例如络活喜可采用每次5 mg,1次/d 或2次/d 。物理长效的CCB可用于清醒能进食的患者,例如拜新同可采用每次30 mg,1次/d或2次/d。 长效 ACEI 和 ARB 笔者认为发病第1~2周应避免使用,以免引起血压骤降,在第1~2 周后用长效 CCB 降压仍不理想时可加用长效的ACEI或ARB。有颅内大血管狭窄时ACEI或ARB应慎用。β-受体阻滞剂和 a-受体阻滞剂均有可能使血压下降幅度过大 ,造成局部脑血流量下降,脑动脉属于易于塌陷血管,局部脑血流量下降,则灌注压下降,加上脑出血急性期颅内压升高, 可造成血管严重塌陷的结果。且β-受体阻滞剂还可引起支气管痉挛,尤其是合并肺部感染的情况下加重支气管痉挛。在心房纤颤病人更不宜用。
  五、高血压脑卒中受累血管诊断分层:高血压缺血性脑卒中急性期的降压药选择还应考虑血管的诊断分层,所谓的血管诊断分层就是根据卒中病人的临床表现和辅助检查分析受累血管的级别,是哪一级血管病变,可将受累血管分层为:1. Willis 环上主干动脉或与之相连的主干动脉段狭窄( 如 :颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉或椎-基底动脉狭窄等)。2. 皮层支动脉闭塞。3. 穿支动脉闭塞:(1)主干穿支闭塞;(2)皮层穿支闭塞。4. 微小动脉闭塞或阻力增加。对以上不同级别动脉的狭窄的急性期缺血性卒中血压升高的处理方式应有所区别,例如微小动脉闭塞或阻力增加的原因可能有:(1)突然短阵的血压升高。(2)高血压脑病。(3)对突然血压升高时,降压药选用不当,可引起血压骤降。此时的降压要求:严格平稳降压。因为出于以上谈到的长效CCB不影响机体对血压升高反应的应急系统,不易引起血压的骤降的考虑,作者认为可用长效CCB作为降压基础用药。在此基础上根据血压升高的幅度选择静脉用降压药(选用半衰期短的较为合适)。在明确没有主干动脉严重狭窄的情况下 ,于急性期1-2周后可酌情选用长效ARB或ACEI降压药。
  结束语:本文只是作者在长期的神经病学临床与教学实践中,对高血压脑血管病在血压管理方面的感受与思考。首先出自对两个现象的感受:早期高血压脑出血的病人急性期在用利血平降压时,部分病人出现血压骤降;90年代初随着开博通(卡托普利)在临床使用的普及,发现部分高血压脑出血病人急性期也出现血压骤降。前者好发于急性期的头 1~2 天内,后者多出现在发病一周左右。由此推导可能是肾上腺素-去甲肾上腺素应急系统和肾素-血管紧张素应急系统的不同时相的应急与耗竭的结果。