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您了解肺部小结节性病变吗

发布时间:2015-05-14 00:00:00本文来源:

  

  近年来,随着环境污染、职业因素等改变及胸部CT扫描检查的普及,尤其是高分辨率CT扫描技术的广泛应用,肺部小结节的检出率明显提高。肺部小结节是指CT等影像学上表现为直径小于3cm,位于肺实质内圆形或类圆形的不透明结节;可以单发或多发,不伴肺不张、肺门淋巴结肿大或胸腔积液。肺部磨玻璃密度影是指高分辨率薄层CT扫描到的肺部薄雾状阴影,其是一种特殊类型的肺部结节性病变。

  近期研究显示,肺部孤立性小结节与肺癌相关。那么有人会问到,出现肺部结节就一定是肺癌吗?据统计,肺部结节病变在传统胸部X线中发现率仅为0.2%,而在高分辨率CT中发现率达到40%-60%,其中约有40%最终被确诊为肺癌。因此肺部小结节越来越受到医生及患者的重视。肺部小结节病灶通常无临床表现,主要通过体检发现,部分表现为咳嗽或胸痛。肺部小结节性病变病因纷繁复杂,包括恶性疾病如原位腺癌(支气管肺泡细胞癌)、肺癌、良性肿瘤、淋巴瘤及其他部位的转移瘤等,也包括良性的病变如肺炎、肺结核、肺曲霉菌病及错构瘤等。总的来说,并不是所有的肺部结节都“来者不善”。因此,患者一旦发现肺部结节,虽需重视,但不必过度紧张,可去综合性医院或专科医院的呼吸内科、胸外科就诊,医生会根据患者的具体情况选择恰当的处理方式。

  据了解,患者对肺部结节的态度各不相同。有的患者认为结节较小,也未有恶变迹象,就定期做做检查。也有的患者虽然没有查出结节有恶变倾向,但害怕夜长梦多,早早地就做了手术。还有的患者压根就不把肺部结节当回事,不做定期检查,直到出现咳嗽、胸痛、气促等症状才去复查,此时很可能结节已经癌变并发生了转移,也就失去了手术的机会。因此如何诊治肺部结节,临床医生应该给病人一些好的建议。
  当我们在CT上发现肺部小结节时,医生首先做的应当是对小结节的恶性程度进行评估,这对于后面的诊断与治疗是十分必要的。根据最新的研究结果及相关指南,评估的危险因素主要包括两大方面:
  (1)病人的临床危险因素:
  ①年龄:小于45岁为低风险,45-60岁风险度居中,大于60岁则为高风险;
  ②肿瘤病史:不单单包括肺癌,对于有肿瘤病史者则为高风险;
  ③吸烟史:无吸烟者则为低风险,有吸烟者但小于1包/天的风险度居中,有吸烟且大于1包/天者为高风险;
  ④戒烟史:戒烟大于7年的为低风险,小于7年的风险度居中,未戒烟的为高风险;
  ⑤其他既往史:有慢性阻塞性肺疾病者为中度风险,有石棉接触史者为高风险。

  (2)结节的影像学特点与恶性率有关。如:①结节直径的大小;②结节的边界;③磨玻璃率。
  当我们已经对患者的病史及小结节的CT特点有了比较详尽的了解后,应当考虑的是如何妥善对待与处理不同恶性风险的肺部结节。目前主要有以下三种处理方式:
  (1)连续的CT随访观察:医生经过综合评估后根据结节恶性度风险建议相应的随访时间。
  (2)进一步诊断:当评估后考虑结节恶性度风险居中者(恶性率为10%-60%),或在随访期间结节性质发生改变的,如结节变大、结节边缘出现分叶或毛刺或磨玻璃病灶从纯磨玻璃变为混合性磨玻璃,此时应行进一步诊断。主要方法包括以下几方面:
  ①PET检查:相关研究显示,PET对于恶性结节的诊断敏感性与特异性分别为87%和83%,因此推荐对于PET阴性者可以继续临床观察。但PET也存在局限性,存在假阴性及假阳性结果。因此,仍需要结合病史和影像学特征综合判断。
  ②经皮肺穿刺活检术,如CT、B超等引导下穿刺可提供可靠的组织细胞学依据,但穿刺操作可能存在一定的风险,如气胸、出血、肿瘤细胞的针道转移等等。
  ③经支气管镜肺活检、刷检术:其是诊断和鉴别诊断小结节的常用方法,但由于影响检查结果的因素较多,传统纤支镜检查肺孤立性病灶的诊断阳性率差异较大,尤其对病灶直径小于2cm的阳性率较低。目前最新的检查技术——外周型气道内超声(EBUS)明显提高了检查的阳性率。
  (3)外科手术:对于评估后考虑结节恶性度为高风险者(恶性度大于60%),则应考虑外科切除。外科手术仍然是诊断肺部孤立性小结节良恶性的“金标准”,能够同期对早期的非小细胞肺癌进行根治性的手术治疗。胸腔镜手术及开胸手术均是诊治肺部孤立性小结节可选的手术方式,手术方式的选择视患者的具体情况而定,在具备条件的医学中心,胸腔镜手术是较常用的手术方式,而剖胸手术在某些无法行胸腔镜手术的情况下也可以选择。

  总之,对于肺部小结节的诊断与处理,临床医生应首先根据患者病史、影像学特征预估恶性病变的风险,结合诊断性检查的阳性可能、手术的收益和风险以及患者的意愿综合考虑,对于低风险者常常考虑临床CT随访;对于风险度居中者,需进一步明确诊断,如行PET检查、CT引导下经皮肺穿刺活检、经支气管镜活检等;对于高风险者,外科手术则是首选,不建议继续观察及单纯行PET或活检术。
  上文提到如何诊治肺部孤立性结节,那么在现实生活应如何预防恶性结节的产生呢?公认下列因素与肺癌的病因有密切关系:吸烟、大气污染、职业因素(接触石棉、滑石粉等致癌物质)、肺部慢性疾病 、人体内在因素(包括基因与遗传)等。因此,远离肺癌应从细节做起,如避免长期处在尘土飞扬的环境中,若为职业需要一定要做好防护;少抽烟或不抽烟;改变烹调习惯,近年来不吸烟的女性肺癌发病率逐年提高,有关研究表明与烹调油烟高度相关。为此建议少用高温烹调煎炸食物,厨房即使在冬天也要保持通风,减少有毒烟雾在室内停留;多运动,在空气质量良好的时候应多去户外运动;生活要有规律,职场人士在高强度工作后要适当为自己减压,保持心情舒畅。